【塞上秘境·丝路宁夏】广州-银川 双飞 5 天 4晚 纯玩

--【塞上秘境·丝路宁夏】- - 大漠乐园沙坡头+《大话西游》拍摄地镇北堡影视城+ 怀远夜市

贺兰山岩画+览山公园+ 鸣翠湖 +青铜峡108塔+ 通湖草原+观光夜市

广州-银川 双飞 5 天 4晚 纯玩

- 产品经理推荐 - 宁夏 ，一个低调得像是藏起来的地方

它是大西北最低调的地方 ，它是丝绸之路的塞上江南 ，它是中华文明的发祥地

它承载着中华民族璀璨文化 ，它保存着历史浩瀚历史长河留下的遗迹

它优雅、低调 ，它古老、神秘 ，它也是很多人心中向往的地方

在那里 ，藏着中华文化的瑰宝 ，藏着令人惊叹的神奇风光 ，宁夏 ，一个待你探寻的宝藏之地

行程亮点

嗨玩腾格里沙漠 ，宁夏景区一次走遍 ，不留遗憾 ！

打卡宁蒙精华景点 ，中国电影原乡 ，中国电影从这里走向世界-大话西游同款场景-【镇北堡西部影视城】（5A）

被中央电视台评为“ 中国十个最好玩的地方”-【沙坡头】 （5A）

中国古代游牧民族的艺术画廊-【贺兰山岩画】（4A）

沙坡头的后花园，感受浓郁的蒙古文化——【通湖草原】（4A）

银川城市休闲：览山公园，打卡宁夏网红夜市-阅彩城/怀远双夜市，逛吃民俗两不误夜市美食自由探；

行程卖点

★ 【品质提升】广州直飞银川往返航班，黄金商务时刻

★ 【特色美食】全程4早4正餐 ，品尝当地特色餐 ；

★ 【服务保障】行程内所列景点首道门票；全程舒适旅游大巴 ，一人一座；优秀导游全程讲解服务；

★ 【尊享住宿】全程甄选4晚网评 3钻舒适型酒店

★ 【王牌景区】全程打卡2 个 5A 景区 + 2 个 4A 景区，一次走遍宁夏核心景点。 秒懂行程

天数 行程安排 交通 早 中 晚 住宿

D1 广州-银川：接机-【鸣翠湖】 飞机 X 0 √ 银川三钻

D2 银川-【镇北堡西部影城】-【贺兰山岩画】【怀远夜市

】-银川

旅游车

√ √ 0 银川三钻

D3 银川-【青铜峡108塔】-【通草湖】-中卫

√ 0 √ 中卫三钻

D4 中卫-【沙坡头】-【览山公园】-【阅彩城观光夜市】- 银川

√ √ 0 银川三钻

D5 银川-广州：【中国枸杞馆】-送机 飞机 √ 0 0 温馨的家

第一天：广州-银川：接机-鸣翠湖-银川

各位贵宾自行前往广州白云机场乘航班赴银川，乘飞机抵达素有“凤城”之称的银川市,宁夏，面积仅有 6.64 万平方公里，人口

690 万，是我国比较 小的一个省。但是，这里集中了我国驰名的大山、大河、大沙漠、大草原、大湖泊，在旅游界享有中国景观

的微缩盆景之美称。当地 人把它概括为“塞上江南·神奇宁夏”之形象 ，具体说来，就是“两山一河，两沙一陵，两文一景”九大

旅游精。接机后前往【鸣翠湖】银川鸣翠湖国家湿地公园位于银川市兴庆区掌政镇境内，西距银川市区9公里，东临黄河3公里，距

离银川河东国际机场5公里。是我国首批、全国第三家被国家林业局命名的国家湿地公园，也是西部地区黄河流域首家湿地公园。

享有"中国最美的六大湿地公园之一"和"中国生态保护最佳湿地"的美誉。鸣翠湖原名道祖湖，为明代长湖之中段，因其苇丛摇绿，

鸟啼其间，故易名之曰鸣翠湖。景区湖光戏柳，草树烟绵，百鸟翔集，鱼跃其间。不是江南，胜似江南。后送往酒店休息。

【温馨提示】

1、 自由活动期间，注意安全，保管好随身物品；晚上早点返回酒店休息，为接下来的精彩行程养精蓄。

2、西北地区由于地域辽阔，城市间路途较远，景点较分散，故乘车时间较长，如若晕车，请您备好晕车药。

3、西北紫外线强烈，旅行途中要准备好防晒霜、太阳镜、防晒服、纱巾、帽子等做好防晒措施。 第二天：银川--镇北堡西部影视城-贺兰山岩画-怀远夜市-银川

早餐后前往后参观【镇北堡影视城】（含门票、车程约40钟 ，停留时间约2.5小时）在这里曾经拍摄过《红高粱》、《大话西游》、

《新龙门客栈》、《锦衣卫》、《刺陵》等众多著名获奖影片 ，当你漫步在这些影视场景之中 ，流连于真假难分的道具中时 ，仿佛

来 到了梦幻般的电影世界 ，令你神往惊奇 ，耳目一新。攻略 ：→逛清城（1h）→逛明城（1h）→老银川一条街（0.5h）。后前往

【贺兰山岩画】（含门票+电瓶车，参观时间 2 小时）近距离观察：贺兰山上的精灵——岩羊）“中国游牧民 族艺术画廊”之称的

贺兰山岩画,属于全国重点文物保护单位，集自然景观与人文景观于一体。是中外游客 访古探奇、寻幽处静、适闲娱乐的“旅游圣地”

。这些刻在石头上的无字天书。数以万计的远古岩画使其具有 难以替代的观赏价值，远古人类在贺兰山岩石上绘制和凿刻了近 6000

副神秘诡异的岩画，生动的记录了一万 年 前远古人类生产、生活等场景。这里山势峥嵘 险峻，清泉四季长流，鹏鸟展翅滑翔，岩羊

蹦跳自如。置身 其间，不仅能领略到贺兰山的雄 伟秀美，而且会陶醉于古村落、古遗址原始厚重的文化氛围中。还可以近距离 观察

贺兰山上的精灵，国家二级保护动物——岩羊。

后前往【怀远夜市】怀远夜市是位于宁夏回族自治区银川市西夏区怀远路与文萃北路交叉口（宁夏大学南门外）的综合性夜市，呈

直角形分布格局，包含近千米长的小商品摊位和以美食为主的餐饮区域。该夜市起源于20世纪80年代末银川棉纺厂附近的路边摊，

2004年由西夏区政府正式设立，2019年更名为怀远观光夜市。2022年被列为第二批国家级夜间文化和旅游消费集聚区。

【美食推荐】宁夏的美食版图里，每一口都是对塞上风情的深情诉说。来到怀远夜市必打卡美食如下：

1.宫廷牛肉饼：外酥里嫩，牛肉馅料美味多汁，是怀远夜市的明星小吃，每次来都排长队，甚至上过综艺节目《天天向上》。

2.烤面筋和烤蛋：烤面筋香辣有嚼劲，烤蛋则是连不喜欢吃蛋黄的人都会爱上。

3.怀远辣条：银川的特色小吃 ，有香辣和蒜香两种口味，辣得过瘾，嚼起来劲道十足

4.辣糊糊：几乎不会踩雷的小吃，香辣可口，让人回味无穷。

5. 烤酸奶：现做现卖的甜品，口感细腻爽滑，酸甜可口，还能解腻。

烤鱿鱼：香辣入味，价格实惠，是夜市里的小吃热门之选。

【温馨提示】

1、西北紫外线强烈，早晚温差大，要做好防风防晒措施，根据天气适时添加衣物。

2、游览过程中注意安全，保管好随身财物。 第三天：银川-青铜峡108塔-通湖草原-中卫

早餐后，前往【青铜峡108塔】（含门票，不含游船70元/人，参观时间约1.5小时）青铜峡 108 塔中国古塔建筑中仅见的大型塔群，

位于宁夏中部黄河上游段的最后一个峡口，是一组排列有序，极为规则的塔群，共有 108 座。青铜峡 108 塔，全部都用砖砌成，并

抹以白灰。塔群坐西朝东，背山面水，随山势起伏而建，从上到下按奇数排列成一个三角形的塔阵，除最上面的第一座塔较大之外，

其余均为小塔。每当风和日丽，108 座塔倒映在金光闪闪的水波中，景色奇特，幽雅明丽。108 塔它是佛教纪念性建筑。佛教把人生

的烦恼总结为 108 种，为清除烦恼，规定贯珠 108 颗，念佛 108 遍，晓钟 108 响，建造 108 塔， 意为消除烦恼。据说，绕第一座

塔三圈，一一触摸其 36 个断面，数对 108 个数，则可以消除烦恼，带来吉祥。【通湖草原】通湖，是湖水相连的意思。为湖泊变迁

遗留下的草原湿地，这里是古丝绸之北路要塞。

第四天：中卫-沙坡头-览山公园-观光夜市-银川

早餐后乘车前往游览“世界沙都”之称的【沙坡头】（不含景区内交通车和娱乐项目，车程约30分钟，停留时间约3小时）沙坡

头旅游景区地处中国第四大沙漠。黄河在这里划下一个独特的“U”型大湾，中国首创世界唯一沙漠大扶梯、天然形成的国际滑沙中

心、横跨黄河820米的黄河飞索、惊险刺激的黄河蹦极，被称为“中国十大最好玩的地方”只有到达的那一刻，才能真正感受到震撼

，孤独和壮观成正比，满足对西北的所有想象。后返回银川。

后乘车前往参观【览山公园】览山是宁夏回族自治区50大庆主会场，剧场主体建筑呈扇形，造型为仿古罗马斗兽场建筑风格，

样式独特，别具一格，是目前全国最大的露天剧场，景色秀丽，风景宜人，空气清新。登高览山，贺兰山秀色一览无余，塞上风光美

景尽收眼底。结束游览后，前往【宁夏观光夜市】汇聚了宁夏乃至丝绸之路上的各种美食，在这里可以直观地感受到宁夏以及西北文

化习俗，自由品尝宁夏当地小吃。

♥ ♥ ♥ 今日沙坡头 tips：（以下沙坡头娱乐项目介绍如有需要自费，价格已景区公式价格为准）

1、羊皮筏子：非遗，四人一船，可以听筏工唱民谣，建议一定要坐，在河道上悠闲飘荡， 就像一叶扁舟，随波逐流，很舒服，筏工

边滑着船还会唱歌，歌声回荡在峡谷间，看遍祖国大好河山

2、骑骆驼：如果不深入沙漠腹地，又无法领略大漠的壮美，那么最好的方式就是骑乘有着“沙漠之舟”之称的骆驼，骆驼群慢慢在

沙漠上走，感受驼铃阵阵的回响，叮当叮当的，静静的时空里回荡清脆的铃声。

【温馨提示】

1.景区的娱乐项目比较多，参与项目时请注意人身及财产安全

2.穿裙装会不方便哦，游览时间较长，请带好水杯以及防晒用品

3.在沙漠游玩时，保管好电子设备，避免沙粒进入损坏设备。

4.沙漠冲浪、滑沙时请将帽子戴好，以免车开、滑沙时被风吹掉，滑沙过程中请勿做高危动作。 第五天： 银川-中国枸杞馆-送机-广州

酒店早餐后参观【中国枸杞馆】 （车程约30分钟， 停留时间60分钟） 中国枸杞馆建设以博大精深的中华枸杞文化为底蕴， 以中

华母亲河----黄河为源头， 潜心挖掘四千年中华枸杞的历史瑰宝， 馆内分为杞福馆、文化馆、养生馆三大部分及公共服务区。采

用大量历史文献、文物、图片、雕塑， 以及现代高科技声、光、电等表现手法， 全面展示宁夏和中国枸杞的历史文化、产业现状

、科研成果等 , 旨在传承中华枸杞的四千年历史， 弘扬传统中医及枸杞养生文化， 倾力打造中华民族文化品牌， 全力促进人类

健康事业。

后根据您的返程时间安排送站 ，美好的旅行即将结束 ，请您提前收拾好 行装准备返回久别温馨的家！

【温馨提示】

返程前请仔细检查自己的行李物品，切勿遗漏，避免给您增加麻烦。

返程期间请针对我们精心安排的行程及导游服务，留下您宝贵的意见，签好意见单，感谢您对我们工作的支持及理解，我们将

不断完善，为您们提供更优质的服务。

※ 具体行程及景点若有顺序变更 ，以旅行社的安排为准！※

费用包含

往返交通：广州-银川5天往返机票。不含基建燃油税400元/人，儿童140元/人，实际金额以出票时民航局规定税额支付，

机票为团队票，一经出票不退不改！！

参考航班时间：（以实际出票为准）

广州-银川 ZH8935 09:40-12:45

银川-广州 ZH8936 13:35-16:55

温馨提示：失信人特别通知及提示：失信人意为“失信被执行人”，由国家最高人民法院发布。失信人不得乘坐飞机、火

车卧铺、高铁及动车。请游客报团前一定要自行查询好是否 为失信人！如游客属于失信人而报团时没有向旅行社提前说

明，报名后旅行社为保留 客人机票位置向航空公司支付了机票定金（或全款），失信人的机票费用将全额损失，只能退

税，产生的所有损失由客人自行承担！国家最高人民法院失信人查询网站如下： http://shixin.court.gov.cn/，客人报团前

可到该网站进行查询！因客人失信人身份产生的实际损失（机票、房费、车费、导服费用等等）需要由客人承担。

当地交通： 当地空调旅游车 ，车况良好 ，保证每人一座；不承诺车辆的大小 ，25 座以下车型无行行李舱。

酒店 ：全程4晚网评3钻酒店 ，报名时如出现单人 ，酒店又不能加床或无三人间时 ，请补齐单房差；

用餐安排 ：全程包含4 早 4 正餐 ，餐标30元/人/正，特别升级1顿铜锅涮羊肉；（早餐为酒店包含围桌/自助 ，不用不退

费；正餐 10 人 1 桌、8 菜 1 汤 ，不足 10 人将根据实际人数酌情减少菜品数量；）

已含门票：60周岁以下需补优惠门票差价200元/人，赠送景点不含门票（如游客取消某景点游览 ，费用不退不换 ，也不

享受任何证件优惠退费 （包括老年人、学生证、特殊人群）

导游服务：当地专业地接导游。如10人以下（含10人）司机兼向导。

温馨提示：西北当地人说话比较直爽，若有冒犯之处，请谅解，谢谢！

购物说明：全程 0个购物安排（备注: 景区、餐厅商场不属于旅行社购物店）

保险服务：包含旅行社责任险；具体以保险公司赔付为准

儿童说明：儿童团费含旅游车费、导游服务费，全价正餐、其他自理；不含门票、不含床位费及早餐（如产生早餐费用现

付酒店餐厅），如超高产生门票及其他费用由家长现付；出团前请检查身份证是否过期并携带身份证原件，小孩请携带户

口本本人页原件；

费用不含

1、酒店单房差310元/人。

2、景区小交通不含：沙坡头景区内交通车40元/人（建议乘坐）、108塔游船70元/人（必消）。

2、“服务标准” 内容以外的所有费用。

3、 1.2米以上小孩费用不含床位费 ，如需占床 ，需补交房差。

4、旅游意外伤害保险及航空意外险（建议旅游者购买）。

5、 因旅游者违约、 自身过错、 自身疾病导致的人身财产损失而额外支付的费用。

6、 自由活动期间的餐食费和交通费；提供导游服务的产品在自由活动期间无陪同服务。

7、 因交通延误、取消等意外事件或战争、罢工、疫情管控、 自然灾害等不可抗拒力因素导致的额外费用。

自费项目指南，以下价格仅供参考，具体价格以实际为准

单项票

项目名称 价格 备注/规则

滑草 20元/人 规定路线

骑马 80元/人 规定路线

骑骆驼 80元/人 规定路线

卡丁车 80元/人 规定路线

沙滩摩托车 80元/人 规定路线

沙漠越野车（老年观光线） 100元/人 限乘4人 规定路线

沙海冲浪 120元/人 规定路线

滑沙 10元/人 规定路线

沙漠巴吉赛车 200元/人 限乘3人 规定路线

沙漠越野车(沙漠传奇—腾格里驿站) 500元/车 限乘3人 规定路线

沙漠越野车（长线） 300元/车 限乘3人 规定路线

骑骆驼（穿越） 550元/人 通湖草原——沙坡头 三人以上起发

沙漠越野车（探险） 900元/车 限乘3人

沙漠越野车（穿越） 1680元/车 限乘3人 通湖草原——沙坡头

套票

套票包含项目 原价 优惠价

门票+沙海冲浪+骑马+骑骆驼+越野车+巴吉赛车+摩托车+卡丁车

+滑草+滑沙+飞刀+射箭

1000元 498元

沙海冲浪+骑马+骑骆驼+沙滩摩托车+滑草 390元 300元

沙海冲浪+骑马+沙滩摩托车+滑草 310元 260元

沙海冲浪+骑骆驼+沙滩摩托车+滑草 310元 260元

夕阳红观光体验套票

套票包含项目 原价 优惠价

沙漠观光+骑马+骑骆驼+卡丁车 340元 300元

沙漠观光+骑马+骑骆驼 260元 240元

项目购票须知

一、在开始娱乐项目游玩前请认真阅读游客须知;

二、游玩观光前请保管好个人物品，如手机、相机、钱包、雨伞等，以免丢失或损毁;

三、本娱乐项目有一定的刺激性，患有心脏病、高血压、腰椎病、颈椎病、美尼尔综合症、眩晕症、神经衰弱症、手术后未痊愈者

等病史者游客，以及项目;孕妇、饮酒者、60岁以上(夕阳红观光体验者70岁以上)的游客谢绝参与一切娱乐；

四、儿童1.2米以上购买全票，1.2米以下免票(不满三周岁儿童谢绝参与一切娱乐项目摩托车卡丁车不包含免票);

五、越野车、巴吉赛车55周岁以上(不含55周岁)谢绝参与；

六、儿童游玩须有监护人陪同，监护人及儿童均需严格执行须知;

七、游玩娱乐项目时凭票进入游乐场地，严格服从工作人员安排;

优惠价

八、、在游玩过程中请妥善保管票据，如有遗失请重新购票;

九、凡违反以上各项规定，发生事故者后果自负。

退票须知

1、突遇不可抗拒自然灾害（如雷电、大风天气等）项目无法继续正常安全运营；

2、项目设备出现故障且短时间内无法恢复运营。

满足以上条件可退票

温馨提示

【西北旅游温馨提示】：

1.西北地区气候以温带大陆性气候为主 ， 日照较长 ，紫外线强 ，需自备遮阳伞、遮阳帽以及防晒霜、水壶等；

2.西北气温一般在 15-35 摄氏度 ，温差较大 ，即使在夏季也建议您带两件较厚的衣物 ，及时增添衣物 ，有备无患；昼夜

温差很大 ，要多准备一些衣物备用。要随身携带一些防晒用品 ，穿浅色的抗紫外线的衣服；

3.西北平均海拔 900 米左右 ，不必担心有高原反应的状况；

4.西北气候比较干燥 ，应当及时补充水分、盐分及维生素 ，保持身体处于良好状态；

5.西北地区地域辽阔 ，景点之间车程较长 ，请游客在来西北旅游时注意休息、调配好时间 ，以充足的体力参加旅游活

动。另外穿一双合脚、透气性好的鞋 ，可以为您的旅途省去不必要的麻烦 ，让您的心思能全部放在景点上；

6.大西北特色之一是清真餐多、汉餐少 ，在饮食口味上您要有心理准备；受旅游地自然条件限制 ，景点沿途餐厅的条件

与内陆旅游发达地区相比较 ，无论从软硬件设施或饭菜质量都有一定的差距 ，且北方大部分地区口味偏重 ，喜辛辣；但

我们将会与餐厅协调 ，尽量满足游客的不同需求；

7.受旅游发展限制 ，西北地区酒店发展较慢 ，硬件及软件方面较内地落后 ， 门面大厅及房间面积相对较小、设施粗糙，

不能以内地标准星级酒店来衡量西北的酒店；

8.西北地区受宗教影响 ，风俗习惯与我们不同 ，游览时请谨记地陪宣布的有关旅游注意事项 ，在任何场合下都不要提及

有关少数民族的政治问题 ，配合好地陪工作。穆斯林民族地区部分清真餐厅不允许喝酒（包括西北地区回、维吾尔、撒

拉、哈萨克等十个民族） ，请入乡随俗；

（1）忌食猪、狗、骡等不反刍动物的肉及一切动物的血 ，不食自死动物；

（2）进入清真寺禁止吸烟、饮酒、在礼拜堂内禁止拍照；

（3）忌讳在回族聚集的地方或清真餐厅谈论关于“猪”的话题。

9.来到西北地区 ，沙漠娱乐项目必不可少 ，是久居闹市的人修整身心、调节情绪、锻炼意志、是您体验神奇经历的最佳

选择。沙漠旅游虽然新奇刺激 ，但它毕竟属于探险旅游范畴 ，因而特提供以下忠告：

（1）骑骆驼时要防止骆驼站起来和卧倒时将人摔下 ，在这时要抱紧驼鞍或驼峰 ，要绷着劲 ，要顺着骆驼的步伐自然骑

坐 ，随时调整坐姿 ，并适时下来步行一段；

（2）沙漠景区沙子较多较细 ，要小心保护好摄影器材和手机等；

（3）在沙漠中要注意环保 ，一定要把垃圾带出沙漠 ，不能就地掩埋；

10.旅游者应做好身体方面的准备 ，并自带一些常用必备的药品 ，如 ：感冒药、腹泻药、阿司匹林等药品及创可帖、清凉 油

等。 旅游须知

重要提示：

1、西北酒店标准比南方城市偏低 ，请旅游者提前做好心理准备。行程中以标间为主 ，基本没有大床房或三人房。

2、如遇人力不可抗拒因素（降雪、暴雨、汽车检修等）或政策性调整导致无法游览的（如当地寺庙法会等） 景点和项

目 ，我社有权取消或更换为其它等价景点或项目,赠送景点和项目费用不退 ，并有权将景点及住宿顺序做相应调整。

3、西北个别海拔较高 ，请尽量避免剧烈运动 ，如稍有不适 ，请尽快告知导游 ，我们会根据客人身体情况做相应处理；

因自身身体原因不能继续行程的游客请提前离团 ，离团产生的费用游客自行承担。

4、行程中请避免离团活动 ，如确有需要 ，请提前以短信或书面方式通报导游 ，并在约定时间内准时归队。对于存在安

全隐患 ，治安不理想的地区 ，请游客避免前往。 自由活动期间请结伴而行 ，避免单独行动。非本公司组织安排的游览活

动 ，旅游者自行承担风险。 由此发生的损失及纠纷 ， 由旅游者自行承担和解决 ，旅行社不承担任何责任。夜间或自由活

动期间宜结伴同行并告知导游 ，记好导游手机号备用 ，注意人身和财物安全。贵重物品可寄存在酒店前台保险柜 ，下榻

的酒店的名称位置也要记牢 ，不要随便相信陌生人 ，特别是三轮摩托车、街头发小广告者 ，天下没有免费的午餐。

5、文明旅游、文明出行 ， 自觉爱护景区的花草树木和文物古迹 ，不随意在景区、古迹上乱涂乱画、不乱丢垃圾、尊重

当地少数民族风俗等。很多景区和酒店周边有小摊小贩 ，如无意购买请不要与其讲价还价 ，一旦讲好价格不购买的话容

易产生矛盾。 出游请保持平常的心态 ，遇事切勿急躁 ，大家互相体谅、互相帮助。

6、请配合导游如实填写当地《游客意见书》 ，游客的投诉诉求以在当地 ，旅游者自行填写的意见单为主要依据。不填

或虚填者归来后的投诉将不予受理 ，如在行程进行中对旅行社的服务标准有异议 ，请尽量在当地解决。如在旅游期间在

当地解决不了 ，可在当地备案 ，提醒 ：旅游投诉时效为返回出发地起 30 天内有效。

7、特种线路对游客年龄及身体状况有如下要求：(1)有高血压、贫血、心脏病、或曾有过肺水肿病史等高原禁忌等疾病

的或其他不适合参加高原活动的疾病的游客 ，严禁参加本次行程。 (2)客人对自身健康状况了解 ，认为可以参加本次行程

的需签订---健康承诺书。此产品不适于 70 岁以上年长者参团 ，敬请谅解。

附件

《游客安全信息卡》参考式样

（正面90mm×110mm） （背面90mm×110mm）

外出旅游，随身携带

游客安全信息卡

Tourist Information Card

（请游客自行填写并根据身体实际选择打钩。

本卡篇幅有限，游客可另纸说明，并随身携带）

姓和名Family name and Given name：

—

证件类型ID Type

□身份证ID Card □护照Passport

□其他Other:

证件号码ID Number：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

国籍Nationality：

急救情况下联系人姓名、手机号码、备用电话

号码Emergency contact：

血型Blood type ：A□B□O□AB□其他

过敏史Allergic history：

抗生素类药物antibiotic□磺胺类药物sulfonamide□

破伤风抗毒素tetanus-antitoxin□

麻醉用药stupefacient□镇静安眠药phenobarbital□

其他other

既往疾病Past medical history：

恶性肿瘤malignant tumor□糖尿病diabetes□

心血管病cardiovascular disease□

高血压high blood pressure□

癫痫epilepsy□精神疾病psychopathy□

其他other

可以使用的商业保险Available commercial

insurance company name:

特别说明Special note:

监护人签名Guardian's Signature：